Einleitendes
Mit der Entwicklung des Medizintourismus in Deutschland ist der Bedarf zahlreicher supplementärer Dienstleister deutlich geworden. Einen Bereich davon decken die sogenannten Patientenvermittler, Patientenbetreuer und Patientenagenturen ab. Diese standen und stehen immer wieder vor allem in negativ Schlagzeilen zur Schau. An Skandalen, welche die Behandlung international Patienten betreffen, ist in der Regel immer die Beteiligung eines solchen Unternehmens (i.d.R. handelt es sich um e.K. oder UGs) zu beobachten.
Für die rechtssichere Zusammenarbeit mit solchen Agenturen plane ich, in Zusammenarbeit mit führender anwaltlicher Expertise, die Veröffentlichung eines Whitepapers. Deswegen gehe ich an dieser Stelle auch nicht auf tatbestandlicher Ebene auf die §§ 299a und 299b StGB ein. Im allgemeinen gilt dieser Blogpost nicht als Rechtsberatung oder Produkt einer solchen. Es soll lediglich Aufmerksamkeit auf relevante Probleme lenken.
Ausgangslage
In deutschen Krankenhäusern und medizinischen Einrichtungen werden jährlich bis zu 250.000 ausländische Patienten behandelt - schätzungsweise handelt es sich bei 40-45% der behandelten Patienten um sogenannte „Medizintouristen“.[1]Menschen, die sich primär zum Zwecke der Behandlung auf die Reise begeben haben. Die Mehrheit der Medizintouristen stammt aus den unmittelbaren europäischen Nachbarländern, gefolgt von den Mitgliedsstaaten des arabisch- und russischsprachigen Raums, also aus den Ländern des Gulf Cooperation Council (GCC) und dem Commonwealth Of Independent States (CIS).[2]
Medizintoursimus nach Deutschland in der heutigen Form existiert schon eine längere Zeit. So ließ sich der ehemalige libysche Staatschef Muammar Gaddafi bereits 1978 in der Wiesbadener Deutschen Klinik für Diagnostik untersuchen.[3]
Die Typologie der Medizintouristen erlaubt verschiedene Rückschlüsse auf den Anlass der Reise. Es gibt diverse Anlässe dafür, sich für Untersuchungs- oder Behandlungszwecke in ein anderes Land zu begeben. Im Gegensatz zu anderen Destinationen erfüllt Deutschland die komplette Palette der Gründe, von günstigeren Preisen über notwendige Kurumgebungen bis zur höchsten Kompetenz im Falle komplizierter Eingriffe. Der Medizintourismus ist für das deutsche Gesundheitssystem eine Auszeichnung. Und dieses Merkmal seiner Exzellenz lässt sich das deutsche Gesundheitssystem mit Umsätzen von bis zu 1,2 Milliarden € gut bezahlen.[4] Dieser Umsatz beschreibt lediglich die durch Kliniken und Ärzte erwirtschafteten Leistungen. Sie umfasst nicht den Umsatz für die reguläre Tourismusbranche, Hotels, Gastronomie, Städte und den Einzelhandel. Für das deutsche Gesundheitssystem ist die Einnahme durch ausländische Patienten äußerst attraktiv. Zum einem fallen diese Einnahmen nicht in die planmäßige Budgetierung, was eine flexiblere Verwendung dieser Mittel bedeutet und zum anderen werden ausländische Fälle oftmals außerhalb des stringenten Vergütungsmodell von DRG und GOÄ abgerechnet.[5]
Mit der Behandlung ausländischer Patienten gehen viele Compliance Risiken einher.
Im Regelfall läuft der Medizintourismus in Deutschland über Agenturen, sogenannte Patientenvermittler, ab. Diese akquirieren die Patienten im Ausland, vermitteln Sie an das deutsche Krankenhaus und erhalten dafür eine Provision, berechnet auf den Gesamtumsatz, den das Krankenhaus aus der Behandlung des Patienten schöpft. Diese Herangehensweise war und ist noch etabliert, führt aber wiederholt zu negativ Schlagzeilen. Das aktuellste Beispiel sind Geschehnisse am städtischen Klinikum Stuttgart, welche mit mehreren Verhaftungen nun auch einen politischen Skandal darstellen.[6] Diese Praxis sollte eigentlich seit dem Urteil vom LG Kiel vom 28.10.2011 größtenteils nicht mehr vorzufinden sein.[7] Folgt man Medienberichten aufmerksam lässt sich entnehmen, dass Krankenhäuser weiterhin Provisionen für die Vermittlung der Patienten zahlen.[8] [9]
Zum Urteil von Kiel
Trotz der bekannten Probleme war das Urteil von Kiel ein Schock für die Branche. Zunächst einmal ging man nicht davon aus, dass sich die Rechtsprechung für Medizintourismus interessiert. Das ist auch einer der Gründe, weshalb das Modell der prozentualen Vergütung bis heute fortgesetzt wird.
Ein weiterer Grund für die große Disruption ist, dass das Modell der prozentualen Vergütung, wenn auch nicht fehlerfrei, ein sehr gutes System zur Vergütung der Dienstleistungen der Patientenbetreuer ist. Und doch hält die Rechtsprechung das System für sittenwidrig. Dabei entspricht die dem Urteil zu Grunde liegende Konstellation nicht der Regel. Der als Patientenvermittler tätige Kläger war selber Arzt und genoss daher, so das Gericht, ein besonderes Vertrauen der von ihm vermittelten Patienten. Inwiefern er dieses verletzt hat, wird nicht deutlich. Fälle einer medizinischen Fehlversorgung aus seiner Arbeit sind nicht bekannt.
Viel bedenklicher im Kieler Fall ist aber die vorliegende Kollusion. Der Kläger richtete mit der Frau des Leiters der internationalen Abteilung des Klinikums (der Angeklagten) unter gemeinsamer Firma ein Konto ein. Auf dieses Konto überwies er dann, die von der Klinik erhaltenden Zahlungen, welche daraufhin zwischen dem Kläger und dem Leiter der internationalen Abteilung geteilt wurden. Dafür deklarierte der Leiter der internationalen Abteilung sämtliche, nicht durch den Kläger vermittelte, Patienten als durch ihn angemeldet, um somit die Provisionszahlungen der Klinik an den Kläger zu steigern. Dieses Verhalten ist inakzeptabel und wird richtigerweise als sitten- und treuwidrig resümiert.
Allerdings liegt in der Provisionszahlung an einen Patientenbetreuer[10] keine unerwünschte Kommerzialisierung des Arztberufs vor. Ausländische Patienten haben keinen barrierefreien Zugang zum deutschen Gesundheitssystem. Im Jahr 2013 setzten 80% der Kliniken auf die Dienstleistungen von Patientenvermittlern, um ausländische Patienten zu akquirieren.[11] Heute findet man in Krankenhäusern des Öfteren internationale Abteilungen. Diese sind im Regelfall nur für die Terminierung der Untersuchungen zuständig und haben keine, auf die Umstände angepassten, Standard Operating Procedures oder Erfahrung im Umgang mit den verschiedenen Kulturen und den damit einhergehenden Herausforderungen. Über qualifizierte Übersetzer verfügen sie oftmals auch nicht. Für die Krankenhäuser eröffnet dies Haftungsrisiken durch fehlerhafte Übersetzungen oder die fehlerhafte Einnahme von Medikamenten.[12]
Der dem Kieler Urteil zu Grunde liegende Fall ist, wie man unschwer erkennen kann, von einer Vielzahl fragwürdiger Geschäftsvorfälle geprägt und trotzdem wird die prozentuale Vergütung in der Betreuung ausländischer Patienten zum Bauernopfer dieser Misswirtschaft gemacht.
"Dann machen wir halt neue Verträge!"
Kompliziertes Problem, aber simple Lösung? So ist es in diesem Fall nicht. Neben dem Konflikt sittenwidriger Verträge kommt erschwerend hinzu, dass Vereinbarungen zur Vermittlung ausländischer Patienten auch die Tatbestände der §§ 299a und 299b StGB erfüllen können.
Natürlich gibt es Vertragskonstellationen, welche die Fortsetzung der Zusammenarbeit bei gleichzeitiger Minderung rechtlicher Risiken, ermöglichen. Diese sind allerdings in der Regel so unwirtschaftlich, dass beide Parteien (Klinik und Agentur) auf die Zusammenarbeit verzichten werden. Grund dafür ist, dass diese lediglich mit Hinblick auf die juristische Seite, nicht aber mit Detailorientierung für das spezifische Geschäftsfeld und die individuellen Umstände, geschaffen wurden. So habe ich bereits viele Kliniken gesehen, welche für die Zusammenarbeit mit 20 Agenturen (im In- oder Ausland) den selben Vertrag nutzen und das ohne Rücksicht auf die individuelle Arbeitsweise der Kooperationspartner.
Hier ist die Kombination aus juristischer und betriebswirtschaftlicher Expertise, spezifisch für das Geschäftsfeld des Medizintourismus, erforderlich.
Sollte Sie dieses Thema interessieren, schicken Sie mir doch gerne eine Nachricht auf LinkedIn oder eine E-Mail (info@mesc.com). So können wir Sie bei Veröffentlichung des White Papers über dieses informieren.
Christian F. El-Khouri
[1] https://www.dw.com/de/das-riesengeschäft-mit-dem-medizintourismus-in-deutschland/a-42114866.
[2] Potenzialstudie Medizintourismus Berlin Partner für Wirtschaft und Technologie 14125.
[3] https://www.spiegel.de/spiegel/print/d-40605851.html.
[4] https://de.statista.com/statistik/daten/studie/940305/umfrage/umsatz-im-medizintourismus-nach-laendern/.
[5] Die Abrechnung medizinischer Leistungen an ausländische Patienten ist ein weiteres Thema, in dem juristische Unsicherheit und Uneinigkeit herrscht. (Quelle)
[6] https://www.stuttgarter-zeitung.de/inhalt.stuttgart-darum-geht-es-im-klinik-skandal.1f8f1242-6555-4a1c-872f-9f2d69e26eae.html.; https://www.stuttgarter-nachrichten.de/inhalt.klinikum-stuttgart-klinikskandal-zwei-patientenvermittler-verhaftet.29762f38-96e5-4b98-8a3a-6671ee3291e4.html.
[7] LG Kiel, Urteil vom 18.10.2011, 8 O 28/11.
[8] Dies bestätigt sich auch durch meine eigene Erfahrung in der Zusammenarbeit mit Krankenhäusern. Viele verstehen die Tragweite jüngster Gesetzesänderungen nicht und haben keine oder nur rudimentär ausgeprägte Compliancesysteme.; https://www.spiegel.de/spiegel/print/d-120780532.html.
[10]Aus Verständnisgründen möchte ich hier folgende Klarstellung unternehmen. Patientenbetreuer und Patientenvermittler werden gemeinläufig synonym verwendet, doch gibt es eine klare Unterscheidung. Während der Begriff des Patientenvermittlers der etablierte Name für beide Tätigkeiten ist, stellt dieser eine Einheit dar, die Patienten aus dem Ausland an deutsche Ärzte oder Kliniken vermittelt und dafür ein Entgelt fordert ohne eine weitere Dienstleistung zu erbringen. Der Patientenbetreuer ist jemand, der alle drei Phasen der Reise begleitet oder zumindest arrangiert. Dazu zählen die Unterrichtung von Patienten und Klinik in der Planungsphase, die Unterstützung während dem Aufenthalt und die weitere Versorgung nach Rückkehr in das Heimatland. Für einen detaillieren Einblick verweise ich auf das Leistungsportfolio des IPS-Germanys. Früher wurden beide Tätigkeiten unter dem Titel der Patientenvermittlung verstanden, mit der Notwendigkeit einer juristischen Auseinandersetzung ist auch eine Differenzierung der Tätigkeiten notwendig geworden.
[11] https://de.statista.com/statistik/daten/studie/420891/umfrage/krankenhaeuser-massnahmen-zur-akquise-von-patienten-aus-dem-ausland/.
[12] Es muss erwähnt werden, dass diese Risiken auch bestehen, wenn Krankenhäuser den externen Übersetzer nicht auf ihre Tauglichkeit prüfen.